社区防治病毒性肝炎大有可为

时间:2012年07月22日 信息来源:健康报 点击:  【字体:

  2004年6月1日,中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会联合制定了中国《丙型肝炎防治指南》。2005年12月10日,中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定了中国《慢性乙型肝炎防治指南》。这两个指南规范了我国病毒性肝炎的防治。
 

  病毒性肝炎的社区管理目标可归纳为:
 

  目标1:早防 明确新生儿接种乙肝疫苗极其重要,降低健康风险。

  目标2:勤查 明确需要治疗的各型肝炎病人现状,并改善其健康状况。

  目标3:恒治 明确慢性肝炎规范化治疗,降低医疗费用,使病人获益。

  目标4:善待 明确肝炎可防可治,患者应得到善待,形成和谐社区。
 

  治疗原则
 

  急性肝炎 急性肝炎多为自限性疾病,应转入专科医院隔离治疗。患者若能在早期得到及时休息、合理营养及一般支持疗法,大多数病例能在3~6个月临床治愈。

  休息 发病早期必须卧床休息,至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后,可逐渐增加活动量,以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失、肝功能正常后,再经1~3个月的休息观察,可逐步恢复工作。但仍应定期复查1~2年。

  营养 发病早期宜给易消化、适合患者口味的清淡饮食,但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素,并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振、进食过少,可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后,应给予含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食,不强调高糖低脂饮食,不宜摄食过多。

  支持治疗 可视患者的病情而定。

  慢性肝炎活动期 由专科医院制订治疗方案,并进行一定时间的临床疗效观察后,再转入社区医院进行定期随访。慢性乙型、丙型肝炎患者在抗病毒治疗过程中,应严格按照指南要求定期随访,必要时调整治疗方案。
 

  引入8大新理念
 

  理念1: 预防乙肝,重在疫苗
 

  1.最有效方法。现在有甲肝、乙肝疫苗,能够为未感染者提供切实的保护。我国卫生部于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理,对所有新生儿接种乙肝疫苗,但疫苗及其接种费用需由家长支付。自2002年起,对所有新生儿接种乙肝疫苗被正式纳入计划免疫,为新生儿接种乙肝疫苗只需支付接种费。自2005年6月1日起,已改为全部免费。

  2.明确接种对象。乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿和高危人群,如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。

  3.掌握接种程序。乙肝疫苗的全程接种要按照0、1、6个月程序,在接种第1针疫苗后,间隔1个月注射第2针疫苗,再间隔5个月注射第3针疫苗。

  新生儿接种乙肝疫苗要求在出生后24小时内接种,而且越早越好。接种部位为新生儿的大腿前部外侧肌肉,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉。单用乙肝疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。

  4.阻断母婴垂直传播。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早(最好在出生后12小时内)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),剂量为≥100IU。同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙肝疫苗,这样可显著提高阻断母婴传播的效果。

  也可在新生儿出生后12小时内先注射1针HBIG,于出生1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙肝疫苗,间隔1个月和5个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗(各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。虽然这种方法不如前述方法方便,但保护率高于前述方法。

  新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后,即可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

  5.采取补救措施。①对于新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg重组酵母或10μgCHO乙肝疫苗。②成人应接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。③对免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量和针次。对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。

  6.对高危人群加强免疫。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10mIU/ml,可给予加强免疫。
 

  理念2: 切断丙肝传播途径
 

  由于目前尚无有效疫苗可以预防丙型肝炎,所以丙肝的预防重在切断传播途径(这也适用于乙肝和丁肝的预防)。

  切断途径1:献血者携带病毒

  切断办法 1.严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。2.通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。3.推行HCV抗原的检测方法,提高对窗口期感染者的检出率。

  切断途径2:皮肤黏膜接触

  切断办法 1.推行安全注射。2.对牙科器械、内镜等医疗器具进行严格消毒。3.医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。4.对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。5.不共用剃须刀及牙具等,对理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。

  切断途径3:不洁性交

  切断办法 1.建议HCV感染者在性交时使用安全套。2.对有性乱史者应定期检查,加强管理。3.对青少年应进行正确的性教育。

  切断途径4:母婴传播

  切断办法 1.应避免对HCV RNA阳性的孕妇进行羊膜腔穿刺。2.尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,以减少新生儿接触母血的机会。
 

  理念3: 严防甲肝、戊肝从口入
 

  甲肝、戊肝病毒经消化道(即粪-口途径)传播,因此预防甲肝和戊肝,应采取以切断传播途径为重点的综合性措施:

  1.保护水源,严格进行饮水消毒,落实食品卫生和妥善管理粪便等措施。

  2.为接触急性甲型、戊型肝炎病人者注射人血丙种球蛋白。注射时间越早越好,一般应在接触7天内肌肉注射,剂量为0.02~0.05ml/kg。目前甲肝疫苗已在临床使用,并收到了一定效果。
 

  理念4: 善待他人就是善待自己
 

  每一位社区医生都应该针对社会上对病毒性肝炎存在的认识上的误区,向社区内居民提供以下正确的理念:

  ★乙肝是一种危害很大的严重传染病,但可以通过接种乙肝疫苗和其他措施预防。

  ★乙肝病毒只通过血液、母婴和性接触三种途径传播。乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中均不对周围人群和环境构成威胁,在工作和生活能力上同健康人也没有区别,可以正常学习、就业和生活。

  ★新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键。新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗。新生儿乙肝疫苗接种已经纳入国家免疫规划管理,免费接种。

  ★推广新生儿以外重点高危人群接种乙肝疫苗。

  ★尽可能避免不必要的注射、输血和使用血液制品,使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具,杜绝医源性传播。
 

  理念5: 治乙肝要把握时机与关键
 

  治疗时机:病毒清除期 及时识别需要治疗的患者,即那些病毒复制活跃、HBVDNA水平较高且转氨酶也很高的患者。实践表明,在病毒清除期进行治疗效果比较好。

  明确目标:最大限度地抑制或消除HBV

  [即最大限度地长期抑制或消除HBV,以减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善患者的生活质量,延长其生存时间。

  规范治疗:抗病毒是关键 对于慢性乙肝患者来说,坚持规范、长期、系统的抗病毒治疗极其重要。其主要方法包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。其中抗病毒治疗是关键。只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。而盲目追求澳抗转阴容易走入治疗误区,成为不实广告的牺牲品。
 

  理念6: 降低丙肝恶变率
 

  了解丙肝的自然进程 出现抗-HCV的时间一般在感染HCV后1~3周,即可在外周血检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时,仅有50%~70%的患者抗-HCV呈现阳性反应,3个月后约90%的患者抗-HCV方呈现阳性反应。

  感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,慢性化率为50%~85%。其中儿童和年轻女性感染后20年的肝硬化发生率为2%~4%,中年人因输血感染的慢性化率为20%~30%,一般人群为10%~15%。

  病情加重的促进因素

  △40岁以下、女性或40岁以上、男性及合并感染HIV而导致免疫功能低下。

  △合并HBV感染或非酒精性脂肪肝(NASH)、肝脏高铁载量、血吸虫感染。

  △嗜酒(50g/日以上)。

  △服用肝毒性药物和接触环境毒物等。

  慢性丙肝易发肝癌 与HCV相关的肝癌(HCC)发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者。慢性丙肝患者一旦发展到肝硬化,肝癌的年发生率为1%~7%。上述促进丙肝进展的因素及糖尿病等均可促进肝癌的发生。输血后丙肝患者的肝癌发生率相对较高。

  肝硬化和肝癌是慢性丙肝患者的主要死因,其中失代偿期肝硬化为最主要。一旦发生肝硬化,10年存活率约为80%;如果出现失代偿,10年存活率仅为25%。使用干扰素治疗后,完全应答者(包括复发者)的肝癌发生率较低,而无应答者肝癌发生率仍较高。
 

  理念7: 丙肝须联合治疗
 

  正确界定治疗人群 抗-HCV阳性并非抗病毒治疗的指标,只有血清HCV RNA阳性的丙肝患者才需要进行治疗。

  治疗目的 清除或长期抑制患者体内的HCV,改善或减轻患者的肝损害,提高患者的生活质量,阻止患者的肝损害发展为肝硬化、肝衰竭或肝癌。

  治疗药物 干扰素(IFN a)是抗HCV的有效药物,包括普通IFN a、复合IFN和聚乙二醇化干扰素a(PEG- IFN a)。后者是在IFN a 分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,可延缓IFN a 注射后的吸收和体内清除过程。其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN 9 mg相当于普通IFN a 3 MU。

  PEG- IFN a 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒首选治疗方案,其次是普通IFN a 或复合IFN与利巴韦林联合疗法,均优于单用IFN a。
 

  理念8: 按时随访
 

  慢性乙肝抗病毒治疗患者 慢性乙肝患者在抗病毒治疗结束后,不论有无治疗应答反应,均应在停药后半年内至少每两个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)以及HBV血清学标志、HBVDNA;以后每3~6个月检测1次,至少随访12个月。如随访中出现病情变化,应缩短随访间隔。

  未治疗的慢性乙型肝炎患者 对于未治疗的慢性乙型肝炎患者的随访应按时进行:建议持续ALT正常且HBVDNA阴性者每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和B超检查。建议ALT正常但HBVDNA阳性者每3个月检测1次HBVDNA和ALT,每6个月进行AFP和B超检查;如有可能,应做肝组织学检查,以明确有无治疗指征。

  重点监察高危患者有无肝癌发生 建议对慢性乙肝、肝硬化、>40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高的肝癌高危患者,每3~6个月检测AFP和腹部B超(必要时做CT或MRI),以早期发现肝癌。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影,以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
 

  甲型戊型肝炎的家庭防护
 

  严格消毒

  1.病人要有独用的便器,而且大小便、呕吐物要用干漂白粉(加入量为排泄物的2/5)搅拌均匀,放置1~2小时倒入厕所内。2.病人的衣物要先煮沸消毒15~20分钟再清洗。3.地面、家具可用 0.2%~0.5%的漂白粉澄清液消毒。4.病人和家属不可几个人合用一盆水洗手,饭前便后可用2%的84消毒液泡手1分钟,再用肥皂洗擦后用自来水冲净。

  严密隔离

  隔离时间 病人在出现症状的前2周和后2周具有最强的传染性。根据我国的规定,甲肝的隔离期为自发病之日起3周。家庭隔离与住院隔离的时间是一致的。3周后即使SGPT仍有升高与黄疸,但传染性已不大,可取消隔离。

  很多人以为只要有黄疸和SGPT升高就有传染性,其实这种认识是片面的。有黄疸和SGPT升高只说明肝功能损害较重,而并非是隔离的指征。

  黄疸较轻、SGPT在200μ以内、自觉症状与体征轻微者可在家里隔离治疗。

  隔离内容 病人的生活用具,如被褥、毛巾、脚布、碗筷、茶杯等都要单独使用,要睡单独床铺。病人要养成分餐习惯,不到饮食店用餐,也不与健康人共餐。病人要注意不去公共厕所大小便,也不要外出探亲访友,不与别人下棋、玩扑克、打麻将。

健康天地