目前全球哮喘患者有3亿，我国患者占10%，达3000万,其中儿童患病率呈逐年上升趋势。

　　建立切实可行的哮喘管理模式，是提高哮喘防治水平的根本措施。
 

　　建立社区儿童哮喘管理网
 

　　研究资料显示，全球哮喘患者人数达3亿，其中我国患者占10%，达3000万。目前人们公认哮喘患病率的迅速增加与工业化和城市化的生活方式密切相关。结合临床实践，人们推测哮喘的患病率会进一步提高，日益成为一个巨大的社会公共卫生问题。

　　随着哮喘全球防治创议的制定和完善，大量实践工作证明，合理正规的治疗可以使哮喘得到良好的控制。近年来，通过广大医务人员的努力，在我国较大的城市中，这一方案已经得到了较好的宣传和推广。但真正能够按照哮喘全球防治创议方案进行正规治疗的患者只占6%，大部分哮喘患者仍未能得到良好的控制。究其原因，不完全是患者本身对这一疾病的认识不足，很大程度上与哮喘的管理模式不健全有着密切的关系。

　　目前我国三级医院人满为患，单靠这些医院的儿童哮喘病专家根本无法应对全国3000万哮喘患者。事实上，大量潜在的哮喘病高危患儿散在于社区，他们在一定的条件下会发展为哮喘。国外学者已经提出哮喘三级预防的概念，其中的一级预防就是在疾病尚未发生时就采取积极主动的预防措施，比如指导高危病人尽早改变生活环境、饮食习惯等。

　　如能建立以三级医院为中心的社区儿童哮喘管理网络，就能充分发挥二者结合的优势，让社区医院在三级医院的指导下开展哮喘防治工作。这样不但可以保证哮喘儿童的诊断治疗水平，也可以扩大哮喘儿童的管理范围，降低就医成本，提高诊治效率。

　　可以说，哮喘的治疗不仅是药物或治疗方案问题，建立起一套切实可行的哮喘管理模式才是真正提高哮喘防治水平的根本。在这样的管理模式中，社区医院和医生占据了重要的地位，因为通过哮喘的社区管理，可以早期发现潜在的哮喘患儿，对哮喘高危患儿实行早期干预，同时能对已经明确哮喘的患儿进行长期的监测和管理。
 

　　如何发现潜在的哮喘儿童
 

　　哮喘具有多样性和复杂性的特点，这使得很多儿童在哮喘发生的早期未被及时诊断，或被误诊，进而延误了治疗，导致病情反复发作和加重。因此制定哮喘发作的社区识别、分级和转诊标准，使社区医生能够依据相关标准对哮喘发作儿童进行适当、规范的处理，是使患儿能够获得及时治疗的重要保障。

　　哮喘儿童不是从一开始就表现为哮喘的，通常会有一段时期出现先兆症状。如果社区医生能够仔细询问病史，往往可以在细节中找到线索。

　　以下几条可作为儿童哮喘的预警信号：

　　1.反复咳嗽超过一个月，以晨起和夜间咳嗽为主，咳嗽常为刺激性干咳，痰不多。

　　2.运动、吸入冷空气或进食冷饮后易出现刺激性干咳。

　　3.反复胸闷，感冒时或运动后加剧。

　　4.对某些气味(如装修气味、厕所清洁剂、香水、定型摩丝等)过敏，出现喷嚏、咳嗽。

　　5.对海产品、某些热带水果、部分药物过敏，或者在婴儿期表现为对鸡蛋、奶粉不耐受(往往表现为哭闹、呕吐、腹泻、严重反复的湿疹、体重不增)。

　　6.有经常打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等过敏性鼻炎症状，常表现为耸鼻、揉鼻、挖鼻。

　　7.有明显的湿疹史。

　　8.有家族性过敏史(需询问三代内亲属有无过敏性疾病)。

　　9.外周血嗜酸细胞增高。

　　对于有上述表现的患儿，社区医生必须高度警惕其会发展为哮喘的可能，应建议患儿到三级医院进行检查、诊断和治疗。

　　缓解期监管不能放松
 

　　对于哮喘儿童的总的治疗原则为：长期、持续、规范和个体化。所谓长期、持续，是指治疗不仅包括哮喘发作期，也包括临床缓解期。临床缓解期的恰当处理是维持患儿病情长期稳定、减少发病次数、提高生活质量的重要手段。虽然严重的急性哮喘发作患儿确实有必要到上级医院及时就诊，但在缓解期则完全可以在社区卫生服务中心由社区医生进行长期的随访和监测管理。与上级医院的医生相比，社区医生能与辖区内的哮喘儿童及其家属建立更为密切、便捷的联系，及时执行以下干预措施：

　　1. 监督患儿合理规范用药。通常患儿急性发作时会到三级医院急诊就医。如果之后能在社区医院进行管理，监督患儿合理规范用药，就能大大提高医疗质量，收到事半功倍的效果。

　　2. 建立哮喘患儿日常记录卡。由患儿家属和其本人共同配合完成每日记录，包括记录各种哮喘发作先兆(如咳嗽、气促、胸闷等)、描画呼气峰流速曲线图和自我评估等内容。通过记录卡的形式，可以让社区医生了解患儿缓解期的每日情况，指导患儿采取有效的应对措施。

　　3. 与患儿家长建立通讯关系。这样便于社区医生依据气象部门预报的天气变化及时指导患儿家长采取预防措施。

　　4.及时将重症患儿转至三级医院就诊。社区医生应掌握哮喘分级标准，及时将控制不佳的重症哮喘患儿转至上级医院就诊，以免延误病情。
 

　　对高危儿童实行早期干预
 

　　实践证实，对哮喘高危儿童实行早期干预，可有效达到防患于未然的目的。由于任何过敏性疾病的根本是要首先切断可能的诱发因素，尽可能避免与过敏原的接触，因此，社区医生有必要了解常见的过敏原以及对哮喘高危儿童有可能产生影响的诱发因素。

　　诱发因素1：环境

　　屋尘 主要通过呼吸进入气道。屋尘含有多种过敏原性物质，如尘螨、花粉、动物皮毛、人体皮屑、植物纤维、霉菌及细菌的代谢产物、食物残渣等。

　　尘螨 是屋尘中的主要过敏原。调查发现，70%以上的儿童哮喘是由尘螨引起的，80%以上的哮喘儿童和青少年对尘螨皮肤试验呈强阳性反应。幼儿期是尘螨致敏的主要时期。尘螨以人体脱落的皮屑为主要食物来源，床铺的温度、湿度，以及食物来源最适合尘螨的生长，因此床上尘土含有较多的屋尘螨，也是过敏性哮喘容易在夜间发作的重要原因。

　　皮毛纤维 动物皮毛、家禽羽毛、昆虫残皮或脱屑、棉花纤维、绒毛玩具、羊毛地毯等，也容易诱发气道过敏性炎症。其中以皮屑的抗原性最强。有人发现，蟑螂也可诱发哮喘。

　　霉菌 霉菌过敏以6～9月份为发病高峰期。由于空气中可有常年飘散的霉菌及其代谢产物，因此霉菌致敏诱发的哮喘多呈常年性发作或季节性加重。

　　花粉 花粉具有明显的季节性，主要由植物的种类决定，可分为春季花粉、夏季花粉和冬季花粉。

　　感染 病毒、细菌、支原体等微生物感染均可诱发哮喘，但其中以病毒感染为主要诱发因素。

　　有害气体及异味 在日常生活中，有毒有害的气体和异味很多，烟雾是最常见的一种，其中以吸烟最为严重。冬季门户紧闭，烟雾不宜飘散也是哮喘易在冬季发作的原因之一。

　　干预措施 开展健康教育，督促患儿家属经常打扫居室卫生;即使在冬季也要每天开窗通风，保持室内空气新鲜;常晒被褥，常换洗衣服;家属尽量戒烟，至少不要在室内吸烟;停止喂养宠物和栽培室内花卉盆景;避免购买使用布艺家具、长毛绒玩具等。

　　诱发因素2：药物

　　由药物引起的哮喘有两种类型，一种是病人对药物过敏，是由于病人体质上的因素对药物产生的不耐受或特应性反应;另一种是正常人也可以出现的药物反应，但在哮喘患者应用时可能会加重哮喘发作。引起哮喘的常用药物包括阿司匹林、心得安、消炎痛、青霉素、磺胺类药物、各种蛋白质制剂、血清制剂以及某些气雾剂等。

　　干预措施 对发生哮喘的儿童，应询问家属在儿童发生哮喘时曾用过什么药物。如果怀疑为使用某种药物所致，应立即停止使用可疑药物，并继续观察。如能确定为某种药物所致，应嘱咐家属在以后带孩子看病时务必告知医生，避免再次使用能诱发哮喘的药物。

　　诱发因素3：食物

　　由食物引起的哮喘主要是由食物过敏所致。容易引起过敏的食物包括海鲜(如海鱼、海虾、海蟹、贝壳类等)、各种动物蛋白(如鸡蛋、牛奶、猪肉、羊肉、牛肉等)、植物蛋白(如豆制品、芝麻、花生、面粉等)、部分热带水果(如猕猴桃、芒果、菠萝等)、食物添加剂(如糖精、色素、调味剂等)和防腐剂。此外，饮食过甜、过咸亦可引发哮喘发作，甚至吃巧克力、冷饮、西红柿等也能诱发哮喘。食物过敏诱发的哮喘一般不是终身的，随着年龄的增长，发病会逐渐减少。

　　干预措施 嘱咐患儿家属注意观察，找出可疑食物的种类，并避免给患儿进食。

　　诱发因素4：运动

　　各种运动均可诱发不同程度的哮喘。尤其是在寒冷和干燥的季节，吸入的空气温度越低，诱发运动性哮喘的可能性越大。而在湿度较大的地区，运动诱发哮喘的可能性越小。跑步比游泳更容易诱发哮喘。症状可随运动量的增加而加重。

　　干预措施 不要让患儿在寒冷和干燥的季节跑步。多数运动性哮喘患儿在休息一小时左右症状便可缓解。

　　诱发因素5：精神

　　恐惧、忧郁、紧张、厌烦、生气等精神因素，可致哮喘发作或加重。多数精神因素诱发的哮喘合并有其他因素，如家庭不和、父母离异、经济困难等。

　　干预措施 诱导患儿家属尽量为孩子创造愉快的生活环境，即使家庭不和、父母离异、经济困难，也要在精神上给孩子以温暖。

　　诱发因素6：遗传因素

　　患儿亲属(尤其是一级亲属)过敏性疾病的患病率比一般群体要高。

　　干预措施 对于新生宝宝的家庭，要询问父母是否有过敏性疾病。如果父母一方有过敏性疾病史，要特别注意孩子过敏性疾病的预防。
 

　　掌握常用药物的治疗方法
 

　　治疗药物分两类：一类为支气管扩张剂，如β2受体激动剂、氨茶碱、异丙托溴铵等;另一类为抗过敏性炎症药，如糖皮质激素类药物、色甘酸钠等。其他尚有免疫调节剂等，可作为哮喘辅助用药。用药得当与否，是控制哮喘的决定性因素。用药必须根据病情不断调整。同类药物不宜重复大量使用，以防发生副反应。有的药物可长期应用而很少有副作用，如吸入糖皮质激素、色甘酸钠、酮替芬、免疫调节剂等。有的药物易产生副作用，不宜长期应用，如全身用糖皮质激素、β2受体激动剂、氨茶碱等。

　　常用药物1：糖皮质激素

　　糖皮质激素 具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用，是目前防治哮喘最重要的药物。

　　全身性用药 包括氢化可的松、强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。

　　局部用药 包括倍氯米松气雾剂(如必可酮气雾剂等)、 布地奈德气雾剂(如普米克气雾剂等)。

　　常用药物2：β2肾上腺素能受体激动剂

　　它是缓解支气管痉挛的首选药物，但不能完全控制哮喘，过多滥用还可加重病情使预后恶化。其主要作用为：松弛气道平滑肌，解除气道痉挛，导致支气管扩张;抑制肥大细胞释放炎性介质;增强气道黏膜纤毛清除能力及气道排痰作用;改善心血管的血液动力，改善呼吸肌收缩力，降低肺动脉高压，增加心室射血分数;抑制气道的胆碱能神经递质的传递。但若长期应用，能增高气道高反应性，降低解痉作用。因此，使用本药必须配合抗炎药物，才能收到最佳的控制效果。

　　根据作用持续时间，β2-激动剂可分为：短效类(可维持药效4～6小时)：如沙丁胺醇，如舒喘乐、喘乐宁等;中效类(可维持药效6～8小时)：如特布他林(博利康尼)等、丙卡特罗(如美喘清等);长效类(可维持药效12小时，尤其适用于夜间发作者)：如沙美特罗(舒利迭)、福莫特罗(信必可)。

　　常用药物3：茶碱类

　　茶碱类药物是目前治疗支气管哮喘最常用的药物之一。临床较常用的有氨茶碱，对过敏性、冷空气、组胺、阿司匹林以及运动诱发的哮喘均有较好的疗效。其主要作用为：扩张气管，抗炎，清除分泌物，增强呼吸运动，加强肺与支气管血循环，兴奋呼吸中枢。

　　常用药物4：非激素类抗炎药

　　这类药物具有较强的抗炎活性而不存在激素的副作用，适宜长时间应用，可作为支气管哮喘缓解期防治的一线药物。目前常用的有色甘酸钠、白三烯调节剂(如顺尔宁)。

　　常用药物5：抗组胺类药

　　这类药物具有抗组胺、抗过敏、抑制气道高反应性和哮喘反应，还能缓解支气管痉挛。目前常用的有：氯雷他定(如开瑞坦)、西替利嗪(如仙特敏)、异丙嗪(如非那根)、阿司咪***(如息斯敏)、酮替芬等。

　　常用药物6：抗胆碱类药

　　目前常用的有异丙扎溴铵(如爱喘乐)、异丙东莨菪碱等。

　　常用药物7：免疫调节剂

　　这类药物能增强机体免疫功能，有一定预防哮喘的效果，尤其是对免疫缺陷者。对儿童哮喘疗效较好。常用的有转移因子、胸腺肽等。

　　建立社区科普教育基地

　　相对三级医院定期举办哮喘学校而言，社区科普教育工作的形式具有更加小巧灵活的特点，方便患儿及家属就近参加，也有利于建立社区医生同哮喘儿童及家长之间长期稳定的医患关系，提高患儿就医的依从性。

　　哮喘的科普教育形式包括举办讲座、举办哮喘防治培训班、组织哮喘儿童家庭聚会等。这不仅能经常更新患儿家长对这一疾病的认识，更便于同一社区内的哮喘儿童家庭互相之间建立友好的关系，彼此交流经验，减少心理负担。